For Dummies DERS-044 · MODÜL 9 · DERS 3
YANMIŞ!
Kök Neden Analizine Giriş · Modül 9 Ders 3

Balık Kılçığı Diyagramı

Bir problemin olası tüm nedenlerini kategorize ederek görsel hale getiren araç. Balığa benzediğinden dolayı bu ismi almıştır. Kaoru Ishikawa tarafından geliştirilmiştir.

5 Neden tek bir zinciri dikeyde derine kazmıştı. Balık kılçığı ise olası nedenleri altı kılçığa yatayda serer: tek suçlu aramak yerine bütün olasılıkları bir haritaya koyarız.
1Kök Neden
25 Neden
3Kılçık
46M
5Kanıt
Modül 9 · Ders 3/5 — Balık Kılçığı
DAĞINIK!
Tezgahda yanmis pizza; Genc Dedektif buyutecle bakip basini kasiyor cevresinde firin/un/termometre/pencere dagilmis sasirmis; Lean Usta supurgeyle toparlama jesti yapiyor
Pizza yine yandı! Bu hep olmak zorunda mı?
Nedenini bulmak için tüm olası kategorileri incelememiz lazım.
Problemimiz: Pizza yanmış çıktı

Mutfakta pizza bir kez daha yanmış. Herkes tek bir sebebe atlıyor ("aşçı yaktı"); Genç olası nedenlerin çokluğunda dağılmış, nereden başlayacağını bilemiyor. Lean Usta tek suçlu aramayı bırakıp bütün olası nedenleri bir haritaya toplamayı öğretir.

Balık kılçığı diyagramı açarız, 6 kategoriye bakarız!
Diyagramın anatomisi:
Problem Kategori Kategori Kategori Kategori Kategori Kategori
Balık kafası
Problem ifadesi buraya yazılır.
Omurga (yatay çizgi)
Ana nedensel akışı temsil eder.
Kılçıklar
Her kategori için ayrılan dal.
Balık iskeleti gibi
Diyagramın mantığı:
BaşProblem (etki)
KılçıklarNeden kategorileri (6M)
UçlarOlası kök nedenler
ALTI YÖN!
Panoda yazisiz balik iskeleti (kafa + omurga + alti egik kilcik + kucuk dallar); Lean Usta kilciklari gosteriyor; Genc Dedektif buyutecini bir kilcik ucuna tutmus gozu aydinlanmis
Demek altı yönden bakıyoruz.
Altı Kılçığa Dağıt: Problem = Kafa, Nedenler = Kılçıklar

Tek suçlu aramak yerine, problemi balığın kafasına yaz; olası tüm nedenleri altı büyük kılçığa (6M: İnsan, Makine, Metot, Malzeme, Ölçüm, Çevre) dağıt. Genç her kılçığı büyüteçle inceler; tek bir sebepten olası-neden haritasına geçer.

İnteraktif Balık Kılçığı — Pizza Yanma Problemi

Her kategoriye tıklayarak o daldaki olası nedenleri gör.

İİnsan kategorisinde olası nedenler:
1
Pişirme süresi yetersiz kontrol edildi
2
Tarif hatası yapıldı
Her nedenin hangisinin gerçekten problem yaptığını bulmak için veri toplamak gerekir.
MMakine kategorisinde olası nedenler:
1
Fırın termostatı arızalı
2
Fırın tutarsız ısı dağıtıyor
Her nedenin hangisinin gerçekten problem yaptığını bulmak için veri toplamak gerekir.
YMetot kategorisinde olası nedenler:
1
Pişirme talimatı yok
2
Sıcaklık ön ısıtma adımı atlandı
Her nedenin hangisinin gerçekten problem yaptığını bulmak için veri toplamak gerekir.
ZMalzeme kategorisinde olası nedenler:
1
Hamur kalınlığı standart değil
2
Peynir yüksek nem içeriği
Her nedenin hangisinin gerçekten problem yaptığını bulmak için veri toplamak gerekir.
ÖÖlçüm kategorisinde olası nedenler:
1
Pişmişlik kontrolü görsel, termometre yok
2
Süre tahmini yapılmıyor
Her nedenin hangisinin gerçekten problem yaptığını bulmak için veri toplamak gerekir.
ÇÇevre kategorisinde olası nedenler:
1
Mutfak havası yüksek nem
2
Pencere açık, dış hava girişimli
Her nedenin hangisinin gerçekten problem yaptığını bulmak için veri toplamak gerekir.
Bir kategori seçmek için yukarıdaki butonlara tıkla
Balık kılçığı oturumu nasıl kolaylaştırılır?
1
Problemi tahtaya yaz, herkes görüp hemfikir olsun. 'Ne oldu?' sorusuyla başlama, 'Nasıl ifade edelim?' sorusuyla başla.
2
6M kategorilerini önceden kur. Boş kılçıkları çiz, gruba alanları verilerle doldurmak için yönlendir.
3
Beyin fırtınası kurallarını uygula: yargılama yasak, miktar önemli, her fikir geçerli.
4
Diyagram dolduktan sonra Pareto analizi veya oylama ile en olası nedenlere odaklan.
5
Seçilen neden adaylarını veri toplayarak doğrula, diyagram hipotez üretir, kanıt bulmak sana düşer.
Aynı Konu, Farklı Sektör
Üretim
Dal: Makine, Malzeme
Test: hangi dal gerçek?
Sağlık
Dal: İnsan, Metot
Eksik adımı bul
Hizmet
Dal: Ölçüm, Çevre
Veriyle daralt
Hızlı Quiz: 2 Soru
✓ Nedenleri kategorilerde görselleştirir· Bütçe yapar· Süs içindir
Ishikawa/balık kılçığı, olası nedenleri (genelde 6M) kategoriler hâlinde görselleştirip beyin fırtınasını düzenler.
· Çözüm✓ Problem (etki)· Bütçe
Başta incelenen problem/etki yazılır; kılçıklar o etkiye giden neden kategorileridir.
AI ile 6M İskeleti
Fırsat

Yapay zekâ 6M iskeletini ve aday dalları saniyede çıkarır; sen dalları gerçek nedenlerle doldurup veriyle test edersin.

Dene
Problemim şu: [problemi yaz]. Bunu balık kılçığı için 6M kategorisine (İnsan, Makine, Metot, Malzeme, Ölçüm, Çevre) göre olası nedenlere ayır ve her kategori için 2-3 aday neden öner.
Dikkat

Yapay zekânın önerdiği dallar yalnızca hipotezdir; hangisinin gerçek neden olduğunu sahada veri toplayarak sen doğrulamadan hiçbirini kök neden ilan etme.

HİPOTEZ!
Duzenli mutfak kosesi; panoda tamamlanmis yazisiz balik iskeleti; yanmis pizza kenarda; Genc Dedektif buyutecini indirmis deftere not aliyor rahatlamis; Lean Usta supurgeye yaslanmis memnun
Bunlar sadece hipotez, veriyle test edeceğim.
SIRA 6M'DE!
Aklında kalsın:

Harita Hipotez Üretir, Kanıt Değil

“Balık kılçığı diyagramı, çözümü değil hipotezi üretir. Beyin fırtınasında çıkan her neden adayı veriyle doğrulanana kadar sadece bir olasılıktır.”

Altı kılçığı bir bakışta gördük; sırada her boyutu, İnsan / Makine / Metot / Malzeme / Ölçüm / Çevre, tek tek derinlemesine tanıyacağız.