For Dummies DERS-042 · MODÜL 9 · DERS 1
ANALYZE!
Kök Neden Analizine Giriş · Modül 9 Açılışı

Kök Neden Nedir?

Bir problem yaşandığında gördüğün şey genellikle gerçek neden değildir. Görünen şey belirti, asıl neden ise altında gizli olan kök nedendir.

Veriyi Sigma Usta ile okuduk (Modül 8). Şimdi süreci Lean Usta ile kazacağız: en büyük problemin kök nedeni ne?
1Kök Neden
25 Neden
3Kılçık
46M
5Kanıt
Modül 9 · Ders 1/5 — açılış
DUR!
Spot altinda elleri havada endiseli operator (asikar supheli); Lean Usta supurgeyle perdeyi aralayip golgedeki bozuk makineyi (gercek fail) isaret ediyor; Genc deftere yazmak uzere
Suçlu operatör galiba, hemen yazayım.
Dur, yüzeydeki şüpheliye kanma. Gerçek fail derinde.
Aşikâr Şüpheli mi, Gerçek Fail mi?

Bir problem olmuş; herkesin işaret ettiği aşikâr şüpheli spot altında: operatör. Genç hemen deftere 'operatör hatası' yazmak üzere. Lean Usta perdeyi aralayıp gölgedeki gerçek faili gösteriyor: bozuk bir sistem. Kişiyi suçlamak kolay; kök neden derinde.

Araba Çalışmıyor, Ne Yaparsın?
S
Sürücü
Araba çalışmıyor! Neden çalışmıyor?
T
Tamirci
Akü bitti. Aküyü değiştirdim ama 2 haftaya yine bitti!
D
Dedektif
Çünkü kök nedeni bulmadık. Akü neden bitti? Alternatör mi arızalı?
Belirtiyi tedavi etmek = geçici. Kök nedeni tedavi etmek = kalıcı çözüm.
3 Katman: Belirti → Katkıda Bulunan Neden → Kök Neden
1
Belirti
Gördüğün şey. Problemin kendisi gibi görünür ama çözüm için yeterli değildir.
Örnek: Araba çalışmıyor
2
Katkıda Bulunan Neden
Belirtiyle bağlantılı bir neden. Ama bu da bir nedenin sonucu olabilir.
Örnek: Akü bitti
3
Kök Neden
Zincirin en dibindeki neden. Bunu çözerseniz problem tekrar etmez.
Örnek: Alternatör arızalı, aküyü şarj edemiyor
AHA!
3 panel araba zinciri: duran araba kontak donmyor (belirti); acik kaput bitik aku (katkida bulunan neden); gevsek kayisli bozuk alternator yesil halka (kok neden)
Belirti
Araba çalışmıyor
Katkıda Bulunan Neden
Akü bitti
Kök Neden
Alternatör arızalı
Araba Zinciri: Belirti → Katkıda Bulunan Neden → Kök Neden

Aynı vaka üç katmanda: çalışmayan araba bir belirti, bitik akü katkıda bulunan neden, bozuk alternatör ise kök neden. Alternatörü çözmezsen akü tekrar biter, araba tekrar durur.

Neden Belirti Çözümü Yetmez?
Problem geri gelir
Kök neden hâlâ orada. Belirti tekrar ortaya çıkacak.
Kaynak israfı
Her seferinde aynı yere para ve zaman harcanır.
Yanıltıcı güven
Sorun çözüldü zannetmek daha büyük problemlere yol açar.
Ekip tükeniyor
Sürekli aynı yangınla uğraşanlar motivasyon kaybeder.
Belirti mi, Kök Neden mi? Test Yap!
Sen = Genç Dedektif

Her ifade için karar ver, sonra ipucunu gör.

0 / 6 işaretlendi
Arabam çalışmıyor
Bu sadece yaşanan sonuç. Neden çalışmıyor?
Akü bitti
Hâlâ bir belirti. Akü neden bitti?
Alternatör arızalı
Evet! Alternatör aküyü şarj edemediği için akü bitti ve araba çalışmadı.
Müşteri şikâyet ediyor
Belirti. Şikâyet neden var? Neyin sonucu bu?
Teslimatta 3 gün gecikme oldu
Bu hâlâ bir sonuç. Neden gecikme yaşandı?
Tedarikçi sözleşmesinde cezai şart yok
Doğru! Ceza olmadığı için gecikmeyi engelleyecek mekanizma yoktu.
Araba Çalışmıyor: Belirti ile kök neden farklı
Belirti:Araba çalışmıyor
Kök neden:Akü kablosu gevşek (asıl sebep)
Aynı Konu, Farklı Sektör
Üretim
Belirti: parça hatalı
Kök neden: kalıp aşınmış
Sağlık
Belirti: bekleme uzun
Kök neden: tek görevli kayıt
Hizmet
Belirti: şikâyet çok
Kök neden: belirsiz fatura
Mini Quiz: 2 Soru
· Problemin görünen belirtisi✓ Problemi yaratan asıl sebep· Geçici çözüm
Kök neden, giderildiğinde problemin tekrarını önleyen asıl sebeptir; belirti değildir.
✓ Problem tekrar eder· Hep yeterlidir· Daha pahalıdır
Sadece belirti giderilirse kök neden durduğu için problem tekrar eder.
AI ile Kök Neden Aramak
Fırsat

Yapay zekâya 'bu problemde olası kök nedenleri 5 Neden zinciriyle sırala' de; aday zinciri çıkarır. Ama gerçek kök nedeni sahada veriyle sen doğrularsın.

Dene
Şu problem için belirti / katkıda bulunan neden / kök neden zincirini kur: [problemi yaz]. Her adımda 'neden?' sorusunu tekrarla, aday kök nedenleri listele ve her aday için bunu doğrulamak üzere sahada hangi veriye bakmam gerektiğini söyle. Kişi suçlayan ('operatör hatası') açıklamaları eleyip sistemsel koşullara odaklan.
Dikkat

Yapay zekânın verdiği kök nedeni sahada veriyle doğrulamadan kabul etme; AI 'operatör hatası' gibi yüzeysel/kişi suçlayan bir cevaba kolayca kayabilir, oysa gerçek kök neden genelde bir sistem koşulu ya da tasarım eksiğidir.

YAKALANDI!
Bozuk makine one alinmis kirmizi cemberle isaretlenmis (kok neden yakalandi); operator kenarda ellleri asagida aklanmis; Genc buyutecle isaret ediyor emin; Lean Usta supurgeye yaslanmis thumbs-up gururlu
Gerçek fail buymuş, artık tekrar etmez.
İşte kök neden. Sıradaki: 5 Neden zinciri.
SIRA NEDENLERDE!
Aklında kalsın:

Gerçek Fail Yakalandı

“Problemi çözmek için öncelikle neyin belirti, neyin gerçek neden olduğunu ayırt etmek zorundasın. Belirti sana nereye bakman gerektiğini söyler, kök neden sana ne yapman gerektiğini söyler.”

Gerçek faili bulduk; sıradaki adım onu adım adım sorgulamak: 5 Neden Analizi.